処方箋を現在お持ちでないお客様

コンタクトレンズの処方箋は、法制化されていないために、正式な書式は存在しません。
そのため、医療機関によっては処方箋の用紙をご用意されていないこともあります。
その場合は、以下の用紙をプリントして、処方を受ける医療機関でご記入いただいてください。
あるいは、こちらの用紙のような表形式のものではなく、医師の手書きのメモでも結構ですが、以下の内容は記載していただいてください。


●患者様名（フルネーム）
●発行年月日
●メーカー名／レンズ名
●処方データ（右目・左目それぞれ）
●ベースカーブ
●度数
　※乱視用の場合は乱視度数と乱視軸
　※遠近両用の場合は加入度数
●医療機関名
●医師名（サインまたは印鑑）



●記入例


●白紙：　ダウンロードしてご利用ください（Adobe Acrobat Readerが必要です）。

その他ご注意事項

※管理手帳・ショップカード・レシートは、必要な情報が記載されていたとしても無効です。
※30枚パック・90枚パック・10枚パックなど、入数がご注文と処方箋とで異なるだけの場合は有効です。ご注文の内容が正しいものとして処理させていただきます。
　（例）　●処方箋：ワンデーアキュビューモイスト30枚パック
　　　　　●ご注文：ワンデーアキュビューモイスト90枚パック
※着色部のカラー・デザインが異なるだけの場合は有効です。ご注文の内容が正しいものとして処理させていただきます。
　（例）　●処方箋：ワンデーアキュビューディファインモイスト【ヴィヴィッドスタイル】
　　　　　●ご注文：ワンデーアキュビューディファインモイスト【アクセントスタイル】